Van digitale daeraad tot data-invoer: Hoe gesondheidsorgsagteware tyd begin steel het Deel 2 van 5

In deel een van hierdie reeks het ons gesondheidsorg se reis gevolg van papiervagevuur tot die eerste flikkeringe van ’n digitale daeraad: hooframe by die Mayo-kliniek, die Regenstrief-instituut se baanbrekersrekords, en die papierlose drome van die 1990’s. Hierdie tweede aflewering tel die verhaal daar op, en dit neem ’n ongemaklike wending. Namate sagteware deur hospitale en klinieke versprei het, het iets onverwags gebeur: die gereedskap wat gebou is om dokters meer tyd vir pasiënte te gee, het dit begin wegneem. My werk oor Suid-Afrika, Zambië, Mosambiek en die VSA heen het my hierdie paradoks van naby gewys, van Amerikaanse dokters wat tot laataand notas tik tot Suid-Afrikaanse verpleegkundiges wat dieselfde register twee keer voltooi, een keer op papier en een keer op ’n skerm. Kom ons volg hoe die helpers die diewe geword het.

“The patient in the bed has almost become an icon for the real patient who is in the computer. I’ve actually coined a term for that entity in the computer. I call it the iPatient. The iPatient is getting wonderful care all across America. The real patient often wonders, where is everyone? When are they going to come by and explain things to me? Who’s in charge?”

Abraham Verghese, MD, Professor in Geneeskunde, Stanford-universiteit [1]

Een stelsel word baie: Die opkoms van die gespesialiseerde gereedskap

Die pioniers wat ons in deel een ontmoet het, het van ’n enkele digitale rekord gedroom. Wat die mark in plaas daarvan gelewer het, was ’n ontploffing van gespesialiseerde stelsels, elkeen wat een departement se probleem briljant opgelos en almal anders s’n geïgnoreer het. Medical Information Technology, beter bekend as Meditech, het in 1969 sy deure oopgemaak, en 1979 alleen het vir ons sowel Epic (destyds Human Services Computing) as Cerner (destyds PGI & Associates) gegee [2]. Radiologie het langs sy eie roete digitaal gegaan: die Universiteit van Kansas het in 1982 een van die eerste beeldargief- en kommunikasiestelsels (PACS) geïnstalleer, en die DICOM-standaard het in 1993 gevolg om die chaos van onversoenbare beeldformate te tem [3]. Laboratoriums, apteke, rekeningkantore en noodeenhede het elk hul eie stelsels aangeskaf.

Elkeen van hierdie aankope was rasioneel, en baie was uitstekend in hul werk. Saam het hulle hospitale egter in digitale laslappieskombers verander. Die duidelikste bewys van die probleem is dalk dat ’n hele standaarde-organisasie, Health Level Seven (HL7), in 1987 gestig moes word bloot om hierdie stelsels met mekaar te laat data uitruil [4]. Wanneer jou sagteware sy eie diplomatieke korps nodig het, het fragmentasie reeds gewen.

Die groot versnelling: Mandate en “meaningful use”

Aanvaarding het steeds ’n stoot nodig gehad, en in 2009 het dit gekom. Die Amerikaanse HITECH-wet het sowat 36 miljard Amerikaanse dollar in die aanvaarding van elektroniese gesondheidsrekords (EHR’s) ingepomp, met aansporingsbetalings gekoppel aan “meaningful use”-vereistes [5]. Op papier het dit skitterend gewerk: vandag gebruik meer as 99% van Amerikaanse hospitale en 91% van praktykdokters ’n gesertifiseerde EHR [6]. Die papierlose droom van die 1990’s is uiteindelik verwesenlik.

Maar die spoed en die aansporings het die produkte gevorm. Stelsels is gekoop om reguleerders en rekeningafdelings tevrede te stel, en die eise van vergoeding het in elke sjabloon en verpligte veld ingesyfer. Soos Downing en kollegas in die Annals of Internal Medicine betoog het, is fakturerings- en reguleringsvereistes, nie swak ontwerp alleen nie, die grondoorsaak van die dokumentasielas, wat help verklaar waarom die gemiddelde Amerikaanse kliniese nota tot sowat vier keer die lengte van notas in ander lande gegroei het [7].

Die anatomie van tydsdiefstal

Toe het navorsers die stophorlosie begin druk, en die syfers was vernietigend. In ’n tyd-en-beweging-studie oor vier spesialiteite heen het Sinsky en kollegas bevind dat dokters net 27% van hul kantoordag in direkte kliniese kontaktyd met pasiënte deurgebring het en 49,2% aan EHR- en lessenaarswerk: vir elke uur saam met ’n pasiënt het byna twee meer na die skerm gegaan, gevolg deur nog een tot twee uur se EHR-take elke aand [8]. Navorsers in Wisconsin wat huisartse se EHR-aktiwiteit aangeteken het, het 5,9 uur van ’n werkdag van 11,4 uur binne die rekord gemeet, waaronder byna 90 minute se werk buite kliniekure, die gedeelte wat dokters wrang “pyjama time” noem [9]. En in een Amerikaanse noodeenheid het dokters gemiddeld sowat 4 000 muisklieke oor ’n enkele skof van 10 uur aangeteken, met 44% van hul tyd aan data-invoer en slegs 28% in direkte kontak met pasiënte [10].

Niemand het dit beplan nie. Geen komitee het ooit gestem om dokters se aandag van die bed na die sleutelbord te skuif nie. Dit het klik vir klik gebeur, veld vir verpligte veld: ’n stille, stelselmatige diefstal van die kliniese uur. En die dief was nooit sagteware alleen nie. Regulering, vergoedingsreëls, werkvloeikeuses en die kode wat dit alles getrou vasgelê het, het elk hul deel gevat.

Wanneer hulp net geraas word: Waarskuwings, verontagsamings en onbedoelde foute

Selfs die veiligheidsfunksies het hul eie wrywings ontwikkel. So vroeg as 2004 het Ash en kollegas gedokumenteer hoe pasiëntsorg-inligtingstelsels hul eie soort foute skep, gebore uit die wanpassing tussen rigiede sagteware en die deurmekaar werklikheid van kliniese werk [11]. ’n Jaar later het Koppel se span in JAMA berig dat ’n wyd gebruikte gerekenariseerde voorskryfstelsel (CPOE) van daardie era in werklikheid 22 afsonderlike tipes medikasiefout-risiko gefasiliteer het, van gefragmenteerde skerms tot verwarrende bestelskerms [12]. Nuwer stelsels het baie van daardie spesifieke gebreke reggestel, maar die blywende les staan: sagteware kan nuwe faalwyses invoer selfs terwyl dit oues verwyder. Die waarskuwings wat foute moes vang, het ’n soortgelyke verhaal vertel. ’n Sistematiese oorsig het bevind dat tussen 49% en 96% van medikasieveiligheidswaarskuwings ter syde gestel word, en, belangrik, dat baie van daardie besluite klinies gepas is [13]. Die mislukking is nie dat dokters waarskuwings ignoreer nie. Dit is ’n sein-tot-geraas-verhouding so swak dat die seldsame waarskuwing wat saak maak, identies geklee daar aankom as die honderde wat nie saak maak nie.

Die menslike koste: Uitbranding deur ’n duisend klieke

Die spanning wys in die dokters en verpleegkundiges self. In ’n nasionale studie van 6 560 Amerikaanse dokters het Shanafelt en kollegas uitbranding by 57,2% van EHR-gebruikers gevind teenoor 44,6% by nie-gebruikers, en CPOE-gebruik was onafhanklik geassosieer met sowat 29% hoër kanse op uitbranding [14]. Gardner en kollegas het bevind dat sowat 70% van dokters wat EHR’s gebruik, spanning wat met gesondheidstegnologie verband hou, aangemeld het, en dat dié met onvoldoende tyd vir dokumentasie byna driedubbele kanse op uitbrandingsimptome gehad het [15]. Dit is waarnemingstudies: hulle bewys assosiasie, nie dat die tegnologie die uitbranding veroorsaak nie. Maar die assosiasies wys almal in dieselfde rigting, en hulle kom met ’n bruikbaarheidsuitspraak daarby. Toe Melnick en kollegas dokters gevra het om hul EHR’s op die standaard System Usability Scale te beoordeel, het die gemiddelde telling van 45,9 ’n F-graad verwerf, wat hierdie stelsels in die onderste desiel plaas van alle tegnologieë wat al met dié instrument gemeet is, en elke enkele punt se verbetering was geassosieer met meetbaar laer kanse op uitbranding [16]. ’n Groot ondersoek deur Fortune en Kaiser Health News het in 2019 die hele treurige prentjie saamgevat onder ’n titel wat alles sê: “Death by a Thousand Clicks” [5]. Verghese se iPatient floreer, met ander woorde. Dit is die mense aan weerskante van die skerm wat die prys betaal.

’n Blik uit die Suide

Dit sou ’n fout wees om dit as ’n suiwer Amerikaanse verhaal te lees. In Suid-Afrika se openbare klinieke is die wrywings nog skerper. ’n Studie van 2023 oor EHR-implementering beskryf stelsels wat “more like back entry capture of paper registers” is: verpleegkundiges teken sorg op papier aan, en klerke tik die data daarna in rekenaars oor [17]. Dieselfde studie het berig dat byna 40% van openbare fasiliteite nie betroubare internettoegang gehad het nie, en die Nasionale Digitale Gesondheidstrategie benoem self gefragmenteerde en swak gekoördineerde stelsels as ’n kernuitdaging [17, 18]. Waar ’n Amerikaanse dokter tyd aan een stelsel verloor, voer ’n Suid-Afrikaanse verpleegkundige dikwels twee, een van papier en een digitaal, in die mees letterlike vorm van dubbele dokumentasie. Tydsdiefstal, so blyk dit, is ’n wêreldwye franchise; dit pas bloot by plaaslike toestande aan.

Die uur wat ons die pasiënt skuld

Hierdie verhaal het geen skurk nie. Elke gespesialiseerde stelsel is gekoop om ’n werklike probleem op te los, elke regulasie het werklike vermorsing en foute geteiken, en elke waarskuwing is ontwerp om skade te voorkom. Tog is die som van hierdie rasionele besluite ’n werkdag waarin die rekenaar, nie die pasiënt nie, die dokter se veeleisendste klant geword het. Die fondamente wat in deel een gelê is, het vir ons digitale rekords gegee. Hierdie hoofstuk wys wat dit ons stilweg gekos het: die kliniese uur self.

In deel drie delf ons in die interoperabiliteitsraaisel: waarom pasiëntinligting, dekades nadat HL7 die eerste keer vrede probeer bemiddel het, steeds sukkel om die pasiënt te volg, en wat die lang stryd oor standaarde en datasilo’s beteken vir die KI-stelsels wat nou in ons klinieke aankom.

Verwysings

Die verwysingslys is identies aan die Engelse uitgawe.